Frakční laserová technologie: kompromis mezi účinností a bezpečností

Dnes je ve výzbroji moderní dermatokosmetologie poměrně široká škála metod pro korekci různých estetických nedokonalostí kůže - chemické peelingy, mechanická dermabraze, laserové resurfacing, mikrodermabraze, konturový plasta další. Nové směry a technologie v kosmetickém průmyslu se však neustále vyvíjejí a zlepšují.

Tento trend je zvláště typický pro hardwarové metody, především pro laserovou medicínu. Použití laserů, nejprve v dermatologii a poté v kosmetologii, má působivé období. Od té doby se objevil jeden z nejnovějšíchmetody laserového ošetření - selektivní fototermolýza - prošly více než 25 let. Průkopníci tohoto směru, Američané RR Anderson a JA Parrish, předurčili osud frakčních laserů v medicíně, což je činí nezbytnými při léčbě takového estetického stavu. kožní vady jako kapilární hemangiomy. Skvrny od portského vína, hypertrichóza, tetování, rosacea, poruchy pigmentace, fotografování, vrásky atd.

Moderní techniky remodelace kůže

Žijeme v době, kdy více lidí žije do vysokého věku než kdy předtím. A vzhledem k tomu, že mnoho z nich pokračuje v aktivním životě, je jedním z nejdůležitějších problémů v estetické medicíně boj proti stárnoucí kůži.

Plastická chirurgie dokáže omlazení tvaru obličeje odstraněním přebytečné kůže. Současně však kůže zůstává stále změněna v čase (stárnutí související se stárnutím) nebo vnějšími faktory (fotografování). Je také důležité, aby to většina pacientů chtělavypadat mladší bez operace.

V tomto případě, jaká metoda by měla být použita k ovlivnění pokožky a co by se v ní mělo stát pro její skutečné omlazení?

Všechny metody, které lze použít ke zlepšení vzhledu kůže, jsou spojeny jedním principem - používají traumatický účinek na kůži, vyvolávají fibrózu, což dále vede k jejímu napětí a zhutnění.

V současné době dermatokosmetologie používá tři hlavní typy remodelačních účinků na kůži, včetně:

• chemická stimulace - chemická slupka s kyselinami (trichloroctová, glykolová atd. );
• mechanická stimulace - mechanická dermabraze, mikrodermabraze, mezoterapie, výplně, subcision pomocí jehel;
• tepelná stimulace - laserová ablace, termoliferace pomocí laserů a širokopásmových světelných zdrojů, vysokofrekvenční zvedání, zlomkové metody.

Chemická stimulace

Historicky byla exfoliace kyselin (peeling) první metodou omlazení pleti. Princip peelingu je částečný (jako při povrchovém peelingu) nebo téměř úplný (jako při středním a hlubokém peelingu) ničení epidermis, poškozenífibroblasty a struktury dermis. Toto poškození aktivuje zánětlivou reakci (silnější, čím větší je objem destrukce), což vede k další produkci kolagenu v kůži.

Aby však bylo dosaženo požadovaného výsledku, musí peeling obětovat epidermis. Experimenty s popáleninami uváděly v omyl mnoho, údajně „prokazujících“, že epiderma je samoobnovující orgán, který se rychle zotavuje nad poškozenýmiplocha. V tomto ohledu loupání do určité doby stále více a více agresivnější vůči epidermis (například hluboký fenolický peeling), až nakonec nashromážděné problémy přiměly odborníky uvědomit si zločinnost tohotometoda, která nakonec vede k ztenčení kůže.

Zastánci hlubokého loupání ignorovali vznikající problémy. Jejich podstatou bylo, že v důsledku destrukce papil dermis a oslabení výživy se epidermis stává tenčí a počet buněk v pichlavé vrstvě je ve srovnání s tím výrazně snížen. s tím, co bylo před loupáním. Snížení bariérové ​​funkce stratum corneum vede ke snížení hydratace kůže. (Proto téměř všichni pacienti po hlubokém peelingu po dlouhou dobu zažívají silnou suchost pokožky. Současně zavedení do praxelehčí slupky (s použitím trichloroctových a ovocných kyselin) nesplnily své naděje na účinné zpřísnění pokožky.

Mechanická stimulace

Z metod mechanické stimulace involučních změn v kůži si zaslouží zvláštní pozornost dermabraze s použitím rotačních zařízení (s rychlostí v; rotace řezaček až 100 000 ot / min). V současné době se používají moderní zařízení Schumann-Schreus(Německo)

Tuto metodu lze použít pouze v chirurgické nemocnici, protože postup vyžaduje anestézii, pooperační ošetření povrchu rány, speciální toaletu pro oči a ústa, jakož i zařízení prokrmení pacientů (vzhledem k tomu, že výrazný pooperační edém, ke kterému dochází 2-3 dny po zákroku, ztěžuje otevření očí a úst).

Metoda je velmi účinná, ale bohužel s mechanickou dermabraze existuje velké riziko komplikací, jako jsou:

• perzistující pooperační hyperémie;
• vzhled oblastí depigmentace v důsledku destrukce melanocytů, když fréza pronikne bazální membránou;
• povrchová infekce rány;
• zjizvení (pokud je fréza příliš hluboko ponořena do kůže)

Všechny výše uvedené určily omezené použití této metody v klinické praxi.

Tepelná stimulace

Ablativní remodelace

Od konce osmdesátých let se laser používá k omlazení pokožky odstraňováním tkáně po vrstvě (ablací) [4]. Pečlivé, nízko-traumatické odstranění povrchové vrstvy kůže pomocí laseru s oxidem uhličitým stimuluje syntézu vlastního kolagenu v něm, částka, která se po zákroku několikrát zvyšuje. Poté se postupně reorganizuje.

Nejúčinnější bylo použití CO2 laseru, když byl vystaven hlubokému tepelnému účinku na všechny vrstvy dermis, který se externě projevil účinkem utažení kůže. Tato metoda se nazývá „laserová dermabraze“ nebo „laser“resurfacing “, a pokud jde o účinnost, nemohlo se jí postavit žádné jiné metody omlazení pleti, které v té době existovaly (obr. 1).

Obr. 1. Schéma tradičního laserového resurfacingu kůže (laserová dermabraze)

CO2 laser však také způsobuje velké množství komplikací. Kromě toho další studie ukázaly, že takový hluboký účinek na dermis stimuluje tvorbu vláknité tkáně ve větší míře, než přispívá k syntéze nové, normálníorientovaný kolagen [5]. Díky rozvinuté fibróze může kůže vypadat nepřirozeně bledě. Kolagen syntetizovaný po ošetření je po několika letech resorbován jako jakýkoli kolagen vytvořený v místě jizvy. V důsledku ředěníPři epidermis způsobené atrofií papilární vrstvy dermis se na kůži začínají objevovat jemné vrásky. V důsledku oslabení bariérové ​​funkce stratum corneum se úroveň hydratace kůže snižuje a vypadá atroficky.

Erbium-hliník-yttriové granátové-erbiové lasery se objevily o něco později. Takové výhody erbiového laseru jako malá hloubka tepelné penetrace (erbiové lasery pronikají do hloubky 30 μm, CO2 lasery - až 150 μm)a (v důsledku toho) nižší riziko popálenin a karbonizace tkání, jakož i relativní laskavost (ve srovnání s lasery na bázi oxidu uhličitého), přitahovaly pozornost mnoha odborníků z celého světa.

Nicméně, jak se shromažďují zkušenosti s prací s těmito dvěma typy zařízení, mezi odborníky se vyvinulo stanovisko, že CO2 lasery jsou efektivnější [6]. Přes negativní účinky laserové dermabraze oxidu uhličitého popsané výše, tato metodazůstává nezbytný pro korekci jizev po akné. Navíc ji lze považovat za alternativu k chirurgickému zpřísnění kůže - ze všech metod její remodelace může pouze výrazné vystavení CO2 laseru skutečně způsobit výraznékolagenová kontrakce s viditelným klinickým liftingovým účinkem.

Problém všech výše popsaných metod je v tom, že často „obětují“, to znamená, že významně poškozují epidermis. Abyste omladili vaši pleť a opravdu vypadali mladě, potřebujete dokonalou epidermis s přírodnímipapily dermis, dobrá hydratace, normální tón pleti a pružnost. Epiderma je velmi komplexní vysoce specializovaný orgán až do tloušťky 200 mikronů, což je naše jediná obrana proti účinkům negativních environmentálních faktorů. Proto, ať už děláme cokoli, abychom omladli pokožku, musíme se ujistit, že její základní normální architektura není nikdy poškozena.

Tento koncept přispěl ke vzniku neabrazivní technologie remodelace pokožky.

Neodstraní remodelace

Nejobvyklejšími zařízeními pro nedestruktivní remodelaci kůže jsou neodymové (Nd-YAG) a diodové lasery a také širokopásmové světelné zdroje (IPL). Princip jejich činnosti - selektivní fototermolýza - spočívá v zahřívání a ničení struktur, obsahující dostatečné množství melaninu nebo oxyhemoglobinu. V kůži se jedná o hromadění melanocytů (lentigo, melasma) a mikrovláken (telangiectasia). Vyzařované vlnové délky používané v neabrazivních laserech jsouodpovídají maximům absorpčních spekter oxyhemoglobinu nebo melaninu. Procedura pro léčbu neablativními lasery a IPL je poměrně bezpečná, rehabilitační doba je minimální, nicméně tato léčba vylučuje pouze pigmentové a cévníkosmetické vady. V tomto případě dochází k určitému zahuštění kůže, ale získaný účinek je krátkodobý.

Techniky odstraňování frakcí kůže

Neustálé hledání nových vysoce účinných a zároveň bezpečných metod omlazení pokožky vedlo ke vzniku revoluční technologie - dílčímu dodávání laserového záření. Navrhovaná metoda omlazení pleti byla speciálně navržena tak, aby překonalaněkteré z výše uvedených obtíží. Na rozdíl od „konvenčních“ ablativních a neabrazivních laserových metod, které jsou navrženy tak, aby dosáhly rovnoměrného tepelného poškození kůže ve specifické hloubce, umožňují frakční metodyk dosažení selektivního mikroskopického tepelného poškození ve formě četných pozměněných sloupců a okolo těchto mikro-ran zanechat nedotčené oblasti. V současné době průmysl vyrábí dva typy frakčních laserů: neabrazivnía ablativní.

První používá optické vlákno dotované erbiem, které generuje záření při vlnové délce 1550 nm. Frakční laser tvoří v kůži tisíce a desítky tisíc mikrodamáží ve formě sloupců - mikrotermální ošetřovací zóny (MLZ) - o průměru 70 až 150mk hloubka až 1359 mcm

V důsledku toho je na ošetřené ploše fotokoagulováno asi 15-35 kůže. Chromoforem pro laser je voda, koagulace se vyskytuje hlavně ve spodních vrstvách epidermis a dermis. Vrstva corneum zůstává neporušená, protože obsahujerelativně malé množství vody, což výrazně snižuje riziko infekce. Epidermální zotavení je rychlé díky malému objemu lézí a krátké migrační vzdálenosti keratinocytů. Léčivé období je doprovázeno5. a 7. den se objevil mírný otok a hyperémie, následované deskvamací. Pacient prakticky neztrácí sociální aktivitu.

Tato technologie - frakční fototermolýza (FF) - je vysoce efektivní metoda neabrazivní frakční remodelace kůže. K dosažení požadovaného účinku je předepsána léčba průběhu. V závislosti na klinické situaci se doporučujeprovádět 3 až 6 procedur v intervalu 4 až 6 týdnů. Stejně jako u jiných metod neabrazivní remodelace kůže lze konečný výsledek pozorovat až 4–8 měsíců po zákroku (kumulativní účinek).

V případech, kdy je vyžadován agresivnější účinek na kůži - pro korekci jizev, odstranění hlubokých vrásek a přebytečné kůže se používá metoda frakční ablace (FA nebo frakční hluboká dermální ablace - FDDA).

Metoda frakční ablace kombinuje výhody CO2 laseru a frakční princip dodávání laserového záření. Na rozdíl od tradičních CO2 laserů, které odstraňují celou povrchovou vrstvu kůže po vrstvě, tvoří FA jednotky obrovské množství mikroablativzóny (MAL) až do průměru 300 um v hloubce odpařování 350 až 1800 um (obr. 2).

Během tohoto postupu tedy laserové záření pronikající do hlubokých vrstev kůže ničí horní vrstvu epidermis. Z hlediska účinnosti lze ablativní frakční laserové omlazení srovnávat s plastickou chirurgií, tímto způsobem se hloubka laserového paprsku obnoví.

Obr. 2. Princip činnosti ablativního frakčního laseru: tvorba mikroablativních zón - MAZ (a); závislost hloubky tvorby MAZ na výkonu laserového záření (b)

Stejně jako v případě FF je 15 až 35% kůže ošetřené oblasti skutečně exponováno (v některých případech až 70%). Zotavení po proceduře FA je rychlejší než po ablaci jednotlivých vrstev. Důvodem je skutečnost, že významnáčást epidermis a stratum corneum zůstává nedotčena. Okamžitě po zákroku je pozorováno krvácení z kůže, ale brzy se zastaví (obr. 3 a, b).

Obr. 3. Postupné navrácení kůže po proceduře frakční ablace: pohled bezprostředně po ošetření (a); každý druhý den (b); po 5 dnech (c); 14 dní (d) po jednom postupu

V dermis se objevuje mnoho mikroblů, které vyvolávají komplexní kaskádu změn vedoucích k produkci nového kolagenu. Po zastavení krvácení je nutné odstranit serózní tekutinu zbývající na povrchu kůže. Jeho uvolňování je pozorováno do 48 hodin po zákroku, dokud nedojde k úplné epitelizaci mikroablativních zón. Během této doby pacient používá speciální externí léky na hojení ran. Obvykle začíná 3-4 dnyzvyšuje se loupání a otok (obr. 3 c). Do 7. dne tyto jevy postupně ustupují a erytém zůstává jediným znatelným vedlejším účinkem (obr. 3d). Doba trvání erytému závisí na parametrech laserové expozicea rysy vaskularizace kůže. Podle pozorování autora netrvá erytém déle než 3 měsíce.

Ztráta sociální aktivity pacienta po zákroku FA trvá 5 až 10 dní.

Aby se předešlo zjizvení a projevům zánětlivé pigmentace, je třeba pečlivě pečovat o pokožku. Dekorativní kosmetiku lze používat od 4 do 5 dnů. Předpokladem dobrého výsledku je použitípo dobu nejméně 3 měsíců po zákroku kosmetiky na ochranu proti slunečnímu záření s vysokým stupněm ochrany (SPF nejméně 50). Riziko po zánětlivé pigmentaci se vyskytuje u 20% pacientů a obecně je vyšší u pacientů s kůžíFototypy IV-V. Taková hyperpigmentace je přechodné povahy a může trvat od 1 týdne do 3 měsíců, což také závisí na hloubce ošetření a oblasti ošetřené oblasti. Pro její prevenci 1-2 týdny před zákrokem a během nějdalší 2 týdny po něm jsou předepsána externí činidla na bázi hydrochinonu (4%) a tretinoinu (0, 1%). Hlavní účinky na pokožku obličeje po proceduře FA jsou následující: výrazné zpřísnění a zmenšení nadbytečné pokožky, vyrovnání povrchuvrásčitá kůže, stejně jako kůže postižená jizvami po akné, snížení dyschromie, porozita.

Tuto metodu testoval autor a jeho kolegové také pro odstranění strie pokožky. Jak ukazují klinické studie, metoda prokázala vysokou účinnost při eliminaci téměř všech typů strie, obojího získaných v pubertěobdobí a poporodní. Bylo zjištěno, že léčebné procesy na kůži těla jsou odlišné od na kůži obličeje.

Mechanismus remodelace kůže při použití frakčních laserů

Uvažujme mechanismy remodelace kůže při použití frakčních laserů.

Po vystavení laseru se v oblasti vytvořených mikro-ran vytvoří aseptický zánět. Čím agresivnější je laserová expozice, tím výraznější zánětlivá reakce, která ve skutečnosti stimuluje posttraumatické uvolňovánírůstové faktory a infiltrace poškozených tkání fibroblasty. Nastávající reakce je automaticky doprovázena výbuchem buněčné aktivity, což nevyhnutelně vede ke skutečnosti, že fibroblasty začnou produkovat více kolagenu a elastinu. Proces remodelace kůže zahrnuje tři klasické fáze regenerace:

• fáze I - změna (zánět tkáně). Spustí se ihned po poškození;
• fáze II - proliferace (tvorba tkáně). Začíná 3-5 dní po zranění a trvá asi 8 týdnů;
• fáze III - remodelace tkáně. Trvá od 8 týdnů do 12 měsíců.

Je třeba poznamenat, že všechny tři fáze remodelace kůže jsou pozorovány jak po frakční fototermolýze, tak po frakční ablaci. Ale v prvním případě je škodlivý účinek laseru středně agresivní, v důsledku čehož je kaskáda zánětlivýchzměna není nikdy příliš divoká.

Po expozici frakčnímu ablačnímu laseru je pozorován úplně jiný obrázek. Trauma způsobená tímto laserem protrhne krevní cévy a krevní buňky spolu se sérem se uvolňují do okolní tkáně. Plnohodnotnýmechanismus regenerace kůže - začíná změna pha - rozvíjí se aseptický zánět. Destičky uvolněné z poškozených cév hrají důležitou roli při aktivaci srážení krve a uvolňování chemotoxických faktorů, které, na druhé straně jsou přitahovány další destičky, leukocyty a fibroblasty. Leukocyty, zejména neutrofily, se podílejí na čištění zničené tkáně, odstraňování fragmentů nekrotické tkáně, které jsou částečně zničeny fagocytitidou, a částečněvyjít na povrch kůže ve formě mikroskopických úlomků sestávajících z epidermálních a dermálních tkáňových substrátů a melaninu - mikroepidermální nekrotické úlomky (MENO).

Proliferativní fáze začíná asi za 5 dní. Během této doby jsou neutrofily nahrazeny monocyty. Monocyty, keratinocyty a fibroblasty nadále ovlivňují růstové faktory a zároveň jsou pod jejich zpětným vlivem. Keratinocytystimulovat růst epidermis a uvolňování růstových faktorů nezbytných ke stimulaci produkce kolagenu fibroblasty. V této fázi se vytvoří nové krevní cévy a intenzivně se vytvoří extracelulární matrice.

Poslední rekonstrukční fáze hojení po frakční laserové expozici trvá několik měsíců.

Do 5. dne po poranění se fibronektinová matrice „hodí“ podél osy, podél které jsou fibroblasty uspořádány a podél kterého bude vytvořen kolagen. Důležitou roli při tvorbě této matrice hraje transformace růstového faktoru β (TGF-β je silná)chemotoxické činidlo pro fibroblasty), jakož i další růstové faktory. Hlavní formou kolagenu v rané fázi hojení ran je kolagen typu III (tento typ kolagenu se nachází v horní vrstvě dermis, těsně pod bazální vrstvou epidermis). Čím delší je alterační fáze, tím více kolagenu typu III bude produkováno, ale v každém případě jeho množství vzroste na maximum od 5 do 7 dnů po poškození. Kolagen typu III je postupně nahrazován kolagenem po dobu asi jednoho rokuTyp I, který posiluje pevnost pokožky. Krevní oběh se postupně normalizuje, pokožka se stává hladší a získává přirozenou barvu.

Srovnávací analýza laserových metod remodelace kůže

Shrneme-li výše uvedené, zde je diagram ukazující vztah mezi účinností a bezpečností technik laserové remodelace kůže.

Výhody metod frakčního omlazení kolejí. Výhody frakčních metod používaných v klinické praxi zahrnují:

• kontrolovalo minimální poškození kůže. Histologické studie provedené po zákroku ukazují zvýšení počtu papil v dermis, což charakterizuje změny v kůži jako produktivní regeneraci;
• jeho účinné omlazení: kůže zhoustne, produkce kolagenu a elastinu se výrazně zvyšuje (více než 400% (! ));
• krátká doba hojení: v průměru 3 dny po FF a 7-14 dní po PA;
• minimální riziko hyperpigmentace;
• možnost provedení postupu u pacientů s tenkou kůží;
• schopnost mít hojivý účinek na jakoukoli část těla;
• možnost použití lehkých typů anestézie: u frakční fototermolýzy se používá pouze lokální anestézie, pro frakční ablaci je nutná kombinace kondukční a infiltrační anestézie;
• zmizení telangiektázií (kvůli skutečnosti, že na mnoha místech dochází k prasknutí krevních cév, takže jejich obnovení není možné).

Hlavní indikace pro frakční ošetření

Indikace pro frakční fototermolýzu:

• zvýšení hustoty kůže v raných stádiích stárnutí. Postup FF je relativně snadný a lze jej provádět beze strachu. Terapeutický účinek lze uplatnit na krk, dekolt, paže, břicho, stehna, mléčné žlázy;
• fotografování kůže;
• hyperpigmentace, melasma;
• hypertrofické jizvy;
• strie.

Indikace frakční ablace:

• vrásky různého stupně závažnosti - od jemných linek po výrazně výrazné (ve formě rýh);
• ztráta pružnosti a pevnosti kůže související s věkem;
• přebytečná kůže v očních víčkách, krku, obličeji (jako alternativa k plastické chirurgii);
• nerovnoměrná struktura kůže;
• výrazné fotografování kůže;
• jizvy po akné;
• cicatricial deformity pokožky po zranění, operace;
• hyperpigmentace: melasma, lentiginóza, skvrnitá pigmentace atd.
• vaskulární dyschromie;
• kožní strie;
• aktinická keratóza.

Na závěr pár slov o perspektivách využití laserových technologií v estetické medicíně. Musíme vzdát hold výrobcům, že začali věnovat větší pozornost bezpečnosti lékařských postupů využívajících lasery. Technologieneustále se vyvíjel. Bezpečnost metody byla však často obětována, aby se zvýšila její účinnost. Nebo naopak. Kompromis byl nalezen v novém principu dodávání laserového záření do tkáně. Je třeba poznamenat, že typylasery zůstaly stejné: erbium, oxid uhličitý, neodym. To naznačuje, že:

• zaprvé, laserová remodelace kůže je dnes považována za nejúčinnější;
• za druhé, šířka pokrytí estetických a dermatologických problémů řešených těmito metodami je extrémně velká - od omlazení kůže po léčbu vrozených a získaných kožních patologií;
• zatřetí, s nástupem frakčních technologií se bezpečnost a účinnost léčby staly předvídatelné.